对于难治性重度抑郁症（通常定义为对两种及以上的抗抑郁药物响应不佳），电休克疗法（ECT）是最有效、最快速的疗法之一，但是由于可用性有限、社会污名化和对认知障碍不良事件的担忧，ECT未能得到充分推广和使用[1-3]。
用于镇静、镇痛和麻醉的氯胺酮在以亚麻醉剂量使用时，在重度抑郁症和难治性重度抑郁症患者中观察到快速抗抑郁作用[4,5]。氯胺酮既不需要全身麻醉，也与临床显著的记忆障碍无关[6]，因此有潜力作为ECT的替代选择，不过，氯胺酮会导致感觉和思维的暂时性变化，只能用于非精神病性难治性重度抑郁症患者。
为了验证氯胺酮相比ECT的有效性和安全性，来自哈佛大学医学院等医疗科研机构的研究团队开展了一项前瞻性、随机、开放标签、非劣效性试验。
试验结果显示，氯胺酮治疗非精神病性难治性重度抑郁症患者的响应率为55.4%，相比ECT（41.2%）具有非劣效性，缓解率较高，对认知能力影响较小，生活质量提高。在不良事件方面，ECT与肌肉骨骼不良事件有关，氯胺酮与解离症状有关。研究结果发表在《新英格兰医学杂志》上[7]。
试验在美国5所城市社区医院/退伍军人管理医院/大学医疗中心开展，参与者以1:1的比例随机分组后，在3周的初始治疗阶段接受氯胺酮或ECT治疗，确认是否对治疗有响应（定义为抑郁症症状快速自评量表[QIDS-SR-16]评分下降至少50%），对治疗有相应的参与者进入6个月的随访阶段。
修正后的意向治疗（mITT）参与者共365例，氯胺酮组为195例，ECT组为170例。参与者的平均年龄为46岁，51.1%为女性，88.1%为白人，当前抑郁症发作的严重程度为中至重度，中位持续时间为2.0年，77.9%有抑郁症家族史，39.0%有过自杀未遂。
在主要结局方面，根据QIDS-SR-16评分变化，氯胺酮组55.4%（108/195）的参与者对治疗有响应，ECT组为41.2%（70/170），差异为14.2%，氯胺酮相比ECT具有非劣效性（p＜0.001）。
在次要结局方面，根据蒙哥马利抑郁评定量表（MADRS）评分变化，氯胺酮组50.8%的参与者对治疗有响应，ECT组为41.1%，差异为9.3%。QIDS-SR-16和MADRS评分均在治疗开始后逐渐下降。根据QIDS-SR-16评分变化（评分≤5分），氯胺酮组32.3%达到缓解，ECT组为20%，根据MADRS评分变化（评分≤10分），达到缓解的比例分别为37.9%和21.8%。
根据QIDS-SR-16和MADRS评分变化评估的氯胺酮和ECT治疗响应率（A和B）
治疗期间，QIDS-SR-16和MADRS评分随时间变化（C和D）
治疗结束时，根据整体记忆自我评估（GSE-My）评分，ECT组的记忆功能相比氯胺酮组较差（平均评分3.2±0.1 vs. 4.2±0.1），在6个月随访期结束时仍然较差，根据主观记忆障碍量表（SMCQ）评分，氯胺酮组认知症状相比ECT组较少（平均评分差异为9.0），在随访期内逐渐恢复。
根据修订版霍普金斯大学语言学习测试（HVLT-R），ECT组延迟回忆（测试中记忆单词后延迟20分钟进行回忆）部分的评分相比氯胺酮组下降更多（-9.7±1.2 vs. -0.9±1.1），不过在随访期内逐渐恢复。根据16项生活质量评分，两组自基线至治疗结束，评分均有所增加，且增加幅度相近（12.3 vs. 12.9），在随访期内保持稳定。
氯胺酮组和ECT组分别有25.1%和32.4%的参与者发生过至少一次中或重度不良事件（AE），没有死亡病例。ECT组肌肉骨骼AE发生率显著高于氯胺酮组（5.3% vs. 0.5%），而氯胺酮组解离症状评分高于ECT组。
氯胺酮和ECT组不良事件汇总
随访期间，第一个月时，氯胺酮组和ECT组分别有19.0%和35.4%的参与者复发（QIDS-SR-16评分＞11），第六个月时，增加至34.5%和56.3%。
总的来说，这项研究证实了氯胺酮相比ECT在治疗难治性重度抑郁症患者疗效方面的非劣效性。
研究人员指出，在这项试验中，ECT的响应率和缓解率低于其他研究，这可能是由于，此前的研究中，ECT的有效性多在老年、伴精神疾病的重度抑郁症患者、住院患者和临床研究环境中进行验证，而本研究倾向于社区患者和门诊环境，未来，还需要进行研究以确定氯胺酮治疗老年、双相情感障碍和急诊住院患者是否同样具有非劣效性。
参考文献：
[1] Espinoza R T, Kellner C H. Electroconvulsive therapy[J]. New England Journal of Medicine, 2022, 386(7): 667-672.
[2] Lisanby S H. Electroconvulsive therapy for depression[J]. New England Journal of Medicine, 2007, 357(19): 1939-1945.
[3] Ross E L, Zivin K, Maixner D F. Cost-effectiveness of electroconvulsive therapy vs pharmacotherapy/psychotherapy for treatment-resistant depression in the United States[J]. JAMA psychiatry, 2018, 75(7): 713-722.
[4] Berman R M, Cappiello A, Anand A, et al. Antidepressant effects of ketamine in depressed patients[J]. Biological psychiatry, 2000, 47(4): 351-354.
[5] Zarate C A, Singh J B, Carlson P J, et al. A randomized trial of an N-methyl-D-aspartate antagonist in treatment-resistant major depression[J]. Archives of general psychiatry, 2006, 63(8): 856-864.
[6] Rasmussen K G, Lineberry T W, Galardy C W, et al. Serial infusions of low-dose ketamine for major depression[J]. Journal of Psychopharmacology, 2013, 27(5): 444-450.
[7] Anand A, Mathew S J, Sanacora G, et al. Ketamine versus ECT for Nonpsychotic Treatment-Resistant Major Depression[J]. New England Journal of Medicine, 2023.
来自： 奇点神思
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